Če je situacija z infekcijskim (ali bolje rečeno bakterijskim) prostatitisom bolj ali manj jasna, potem je abakterijski kronični prostatitis še vedno resen urološki problem s številnimi nejasnimi vprašanji. Morda se pod krinko bolezni, imenovane kronični prostatitis, skriva cela vrsta bolezni in patoloških stanj, za katere so značilne različne organske spremembe v tkivih in funkcionalne motnje delovanja ne le prostate, organov moškega reproduktivnega sistema in spodnjega dela telesa. urinarnega trakta, ampak tudi drugih organov in sistemov nasploh.
Kode ICD-10
- N41. 1 Kronični prostatitis.
- N41. 8 Druge vnetne bolezni prostate.
- N41. 9 Vnetna bolezen prostate, neopredeljena.
Epidemiologija kroničnega prostatitisa
Kronični prostatitis je po razširjenosti na prvem mestu med vnetnimi boleznimi moškega reproduktivnega sistema in na prvem mestu med moškimi boleznimi nasploh. To je najpogostejša urološka bolezen pri moških, mlajših od 50 let. Povprečna starost bolnikov s kroničnim vnetjem prostate je 43 let, do 80. leta pa do 30 % moških zboli za kroničnim ali akutnim prostatitisom.
Prevalenca kroničnega prostatitisa v splošni populaciji je 9 %. V naši državi kronični prostatitis, po najbolj približnih ocenah, v 35% primerov povzroči, da se moški v delovni dobi posvetujejo z urologom. Pri 7-36% bolnikov je zapleten z vezikulitisom, epididimitisom, motnjami uriniranja, reproduktivnih in spolnih funkcij.
Kaj povzroča kronični prostatitis?
Sodobna medicina obravnava kronični prostatitis kot polietiološko bolezen. Pojav in ponovitev kroničnega prostatitisa, poleg delovanja infekcijskih dejavnikov, povzročajo nevrovegetativne in hemodinamske motnje, ki jih spremlja oslabitev lokalne in splošne imunosti, avtoimunske (izpostavljenost endogenim imunomodulatorjem - citokini in levkotrieni), hormonske. , kemični (refluks urina v kanale prostate) in biokemični (možna vloga citratov) procesi, kot tudi aberacije peptidnih rastnih faktorjev. Dejavniki tveganja za razvoj kroničnega prostatitisa vključujejo:
- značilnosti življenjskega sloga, ki povzročajo okužbo genitourinarnega sistema (promiskuitetni spolni odnosi brez zaščite in osebne higiene, prisotnost vnetnega procesa in / ali okužbe sečil in spolnih organov pri spolnem partnerju):
- izvajanje transuretralnih manipulacij (vključno s TURP prostate) brez profilaktične antibiotične terapije:
- prisotnost stalnega uretralnega katetra:
- kronična hipotermija;
- sedeči življenjski slog;
- neredno spolno življenje.
Med etiopatogenetskimi dejavniki tveganja za kronični prostatitis so pomembne imunološke motnje, predvsem neravnovesje med različnimi imunokompetentnimi dejavniki. Najprej to velja za citokine - nizkomolekularne spojine polipeptidne narave, ki jih sintetizirajo limfoidne in nelimfoidne celice in neposredno vplivajo na funkcionalno aktivnost imunokompetentnih celic.
Simptomi kroničnega prostatitisa
Simptomi kroničnega prostatitisa so: bolečina ali nelagodje, težave z uriniranjem in spolna disfunkcija. Glavni simptom kroničnega prostatitisa je bolečina ali nelagodje v predelu medenice, ki traja 3 mesece. in več. Najpogostejša lokalizacija bolečine je presredek, lahko pa se pojavi občutek nelagodja v suprapubični, dimeljski, anusni in drugih predelih medenice, na notranji strani stegen, pa tudi v skrotumu in lumbosakralnem predelu. Enostranska bolečina v modih običajno ni znak prostatitisa. Bolečina med in po ejakulaciji je najbolj značilna za kronični prostatitis.
Spolna funkcija je oslabljena, vključno z zmanjšanim libidom in poslabšanjem kakovosti spontanih in/ali ustreznih erekcij, čeprav večina bolnikov ne razvije hude impotence. Kronični prostatitis je eden od vzrokov za prezgodnjo ejakulacijo (PE), vendar je v kasnejših fazah bolezni lahko ejakulacija počasna. Lahko pride do spremembe ("brisanja") čustvene barve orgazma.
Motnje urina se pogosteje kažejo z iritativnimi simptomi, manj pogosto s simptomi IVO.
Pri kroničnem prostatitisu lahko ugotovimo tudi kvantitativne in kvalitativne motnje ejakulata, ki so le redko vzrok za neplodnost.
Bolezen kroničnega prostatitisa ima valovito naravo, občasno se stopnjuje in oslabi. Na splošno simptomi kroničnega prostatitisa ustrezajo stopnjam vnetnega procesa.
Za eksudativno fazo so značilne bolečine v skrotumu, v dimljah in suprapubičnem predelu, pogosto uriniranje in nelagodje na koncu uriniranja, pospešena ejakulacija, bolečina na koncu ali po ejakulaciji, povečane in boleče erekcije.
V alternativni fazi lahko bolnik doživi bolečino (neprijetne občutke) v suprapubični regiji, redkeje v skrotumu, predelu dimelj in križnice. Uriniranje praviloma ni moteno (ali povečano). V ozadju pospešene, neboleče ejakulacije opazimo normalno erekcijo.
Proliferativna stopnja vnetnega procesa se lahko kaže z oslabitvijo intenzivnosti toka urina in povečanim uriniranjem (z poslabšanjem vnetnega procesa). Ejakulacija v tej fazi ni motena ali rahlo upočasnjena, intenzivnost ustrezne erekcije je normalna ali zmerno zmanjšana.
Na stopnji brazgotinskih sprememb in skleroze prostate so bolniki zaskrbljeni zaradi teže v suprapubični regiji, v križnici, pogostega uriniranja podnevi in ponoči (totalna polakiurija), počasnega, prekinjenega toka urina in nujne želje po uriniranju. Ejakulacija je upočasnjena (tudi do izostanka), zadostna in včasih spontana erekcija je oslabljena. Pogosto na tej stopnji pozornost pritegne "brisanje" orgazma.
Vpliv kroničnega prostatitisa na kakovost življenja je po enotni lestvici ocenjevanja kakovosti življenja primerljiv z vplivom miokardnega infarkta. angina ali Crohnova bolezen.
Diagnoza kroničnega prostatitisa
Diagnoza manifestiranega kroničnega prostatitisa ni težavna in temelji na klasični triadi simptomov. Glede na to, da je bolezen pogosto asimptomatska, je treba uporabiti kompleks fizičnih, laboratorijskih in instrumentalnih metod, vključno z določanjem stanja imunskega in nevrološkega statusa.
Pri ocenjevanju subjektivnih manifestacij bolezni so vprašalniki velikega pomena. Razvitih je veliko vprašalnikov, ki jih izpolni pacient in s katerimi želi zdravnik dobiti predstavo o pogostosti in intenzivnosti bolečine, motnjah uriniranja in spolnih motnjah, pacientovem odnosu do teh kliničnih manifestacij kroničnega prostatitisa, kot tudi kot oceno stanja psiho-čustvene sfere bolnika. Trenutno je najbolj priljubljen vprašalnik po lestvici simptomov kroničnega prostatitisa (NIH-CPS). Vprašalnik so razvili na ameriškem nacionalnem inštitutu za zdravje in predstavlja učinkovito orodje za prepoznavanje simptomov kroničnega prostatitisa in ugotavljanje njegovega vpliva na kakovost življenja.
Laboratorijska diagnoza kroničnega prostatitisa
Laboratorijska diagnostika kroničnega prostatitisa omogoča diagnozo "kroničnega prostatitisa" (od leta 1961 sta Farman in McDonald postavila "zlati standard" v diagnostiki vnetja prostate - 10-15 levkocitov v vidnem polju) in diferencialno diagnozo med njegovimi bakterijskimi in nebakterijskimi oblikami.
Z mikroskopskim pregledom izločene sečnice določimo število levkocitov, sluzi, epitelija, pa tudi trihomonade, gonokoke in nespecifično floro.
Pri pregledu strganja sluznice sečnice z metodo PCR se ugotovi prisotnost mikroorganizmov, ki povzročajo spolno prenosljive bolezni.
Z mikroskopskim pregledom izločka prostate določimo število levkocitov, lecitinskih zrn, amiloidnih telesc, Trousseau-Lallementovih telesc in makrofagov.
Izvede se bakteriološki pregled izločka prostate ali urina, pridobljenega po njegovi masaži. Na podlagi rezultatov teh študij se določi narava bolezni (bakterijski ali abakterijski prostatitis). Prostatitis lahko povzroči povečanje koncentracije PSA. Odvzem krvi za določitev koncentracije PSA v serumu je treba opraviti ne prej kot 10 dni po digitalnem rektalnem pregledu. Kljub temu je pri koncentraciji PSA nad 4, 0 ng/ml indicirana uporaba dodatnih diagnostičnih metod, vključno z biopsijo prostate, za izključitev raka prostate.
Velik pomen pri laboratorijski diagnozi kroničnega prostatitisa je študija imunskega statusa (stanje humoralne in celične imunosti) in ravni nespecifičnih protiteles (IgA, IgG in IgM) v izločku prostate. Imunološke raziskave pomagajo določiti stopnjo procesa in spremljati učinkovitost zdravljenja.
Instrumentalna diagnoza kroničnega prostatitisa
TRUS prostate za kronični prostatitis ima visoko občutljivost, a nizko specifičnost. Študija omogoča ne samo diferencialno diagnozo, temveč tudi določitev oblike in stopnje bolezni z naknadnim spremljanjem med zdravljenjem. Z ultrazvokom je mogoče oceniti velikost in volumen prostate, ehostrukturo (ciste, kamni, fibrosklerotične spremembe v organu, abscesi, hipoehogena območja v perifernem območju prostate), velikost, stopnjo razširjenosti, gostoto in ehohomogenost. vsebine semenskih veziklov.
UDI (UFM, določanje profila tlaka v sečnici, študija tlaka/pretoka, cistometrija) in miografija mišic medeničnega dna nudita dodatne informacije, če obstaja sum na nevrogene motnje uriniranja in disfunkcijo mišic medeničnega dna. kot tudi IVO, ki pogosto spremlja kronični prostatitis.
Pri bolnikih z diagnozo BOO je treba opraviti rentgenski pregled, da bi razjasnili vzrok njegovega pojava in določili nadaljnjo taktiko zdravljenja.
CT in MRI medeničnih organov se izvajajo za diferencialno diagnozo raka prostate, pa tudi pri sumu na nevnetno obliko abakterijskega prostatitisa, ko je treba izključiti patološke spremembe v hrbtenici in medeničnih organih.
Kaj je treba pregledati?
Žleza prostata (prostata)
Kako pregledati?
- Ultrazvok prostate
- Biopsija prostate
Kateri testi so potrebni?
- Analiza izločka prostate (žleze prostate)
- Prostata specifični antigen v krvi
Na koga se obrniti?
- Urolog
- Androlog
Zdravljenje kroničnega prostatitisa
Zdravljenje kroničnega prostatitisa, tako kot katere koli kronične bolezni, je treba izvajati v skladu z načeli doslednosti in celostnega pristopa. Najprej je treba spremeniti bolnikov življenjski slog, njegovo razmišljanje in psiho. Z odpravo vpliva številnih škodljivih dejavnikov, kot so telesna nedejavnost, alkohol, kronična podhladitev in drugi. S tem ne le ustavimo nadaljnje napredovanje bolezni, ampak tudi pospešimo okrevanje. To, kot tudi normalizacija spolnega življenja, prehrane in še veliko več, je pripravljalna faza zdravljenja. Sledi glavni, osnovni tečaj, ki vključuje uporabo različnih zdravil. Ta postopni pristop k zdravljenju bolezni vam omogoča, da spremljate njegovo učinkovitost na vsaki stopnji, naredite potrebne spremembe in se tudi borite proti bolezni po istem principu, po katerem se je razvila. - od predispozicijskih dejavnikov do proizvajajočih.
Indikacije za hospitalizacijo
Kronični prostatitis praviloma ne zahteva hospitalizacije. V hudih primerih dolgotrajnega kroničnega prostatitisa je kompleksna terapija, ki se izvaja v bolnišnici, učinkovitejša od ambulantnega zdravljenja.
Zdravljenje kroničnega prostatitisa z zdravili
Za odpravo infekcijskega dejavnika, normalizacijo krvnega obtoka v medeničnih organih (vključno z izboljšanjem mikrocirkulacije v prostati), ustrezno drenažo acinov prostate, zlasti v periferne cone, normalizira raven bistvenih hormonov in imunske reakcije. Na podlagi tega se lahko pri kroničnem prostatitisu priporočajo antibakterijska in antiholinergična zdravila, imunomodulatorji, nesteroidna protivnetna zdravila, angioprotektorji in vazodilatatorji, pa tudi masaža prostate. V zadnjih letih se zdravljenje kroničnega prostatitisa izvaja z zdravili, ki prej niso bila uporabljena za ta namen: zaviralci alfa1, zaviralci 5-a-reduktaze, zaviralci citokinov, imunosupresivi, zdravila, ki vplivajo na presnovo uratov in citratov.
V primeru kroničnega abakterijskega prostatitisa in vnetnega sindroma kronične bolečine v medenici (v primeru, da povzročitelj ni bil identificiran z uporabo mikroskopskih, bakterioloških in imunskih diagnostičnih metod), je mogoče izvesti empirično antibakterijsko zdravljenje kroničnega prostatitisa. s kratkim potekom in, če je klinično učinkovito, se nadaljuje. Učinkovitost empirične protimikrobne terapije pri bolnikih z bakterijskim in abakterijskim prostatitisom je približno 40-odstotna. To kaže na nezaznavnost bakterijske flore ali pozitivno vlogo drugih mikrobnih povzročiteljev (klamidije, mikoplazme, ureaplazme, glivične flore, Trichomonas, virusi) pri razvoju infekcijskega vnetnega procesa, ki trenutno ni potrjena. Floro, ki je ne odkrije standardna mikroskopska ali bakteriološka preiskava izločkov prostate, je v nekaterih primerih mogoče odkriti s histološko preiskavo biopsij prostate ali drugimi subtilnimi metodami.
Pri nevnetnem sindromu kronične medenične bolečine in asimptomatskem kroničnem prostatitisu je potreba po antibakterijskem zdravljenju sporna. Trajanje antibakterijskega zdravljenja ne sme biti daljše od 2-4 tednov, nato pa se, če so rezultati pozitivni, nadaljuje do 4-6 tednov. Če ni učinka, je mogoče opustiti antibiotike in predpisati zdravila drugih skupin (na primer zaviralce alfa1, rastlinske izvlečke Serenoa repens).
Zdravila izbire za empirično zdravljenje kroničnega prostatitisa so fluorokinoloni, saj imajo visoko biološko uporabnost in dobro prodirajo v tkivo žleze (koncentracija nekaterih izmed njih v izločku presega koncentracijo v krvnem serumu). Druga prednost zdravil v tej skupini je njihova aktivnost proti večini gram-negativnih mikroorganizmov, pa tudi proti klamidiji in ureaplazmi. Rezultati zdravljenja kroničnega prostatitisa niso odvisni od uporabe katerega koli posebnega zdravila iz skupine fluorokinolonov.
Če so fluorokinoloni neučinkoviti, je treba predpisati kombinirano antibakterijsko zdravljenje. Tetraciklini niso izgubili na pomenu, zlasti pri sumu na klamidijsko okužbo.
Nedavne študije so dokazale, da klaritromicin dobro prodre v tkivo prostate in je učinkovit proti intracelularnim patogenom kroničnega prostatitisa, vključno z ureaplazmo in klamidijo.
Za preprečevanje ponovitve bakterijskega prostatitisa je priporočljivo predpisati tudi antibakterijska zdravila.
Če se pojavijo recidivi, se lahko predpiše prejšnji tečaj antibakterijskih zdravil v nižjih enkratnih in dnevnih odmerkih. Neučinkovitost antibakterijske terapije je običajno posledica napačne izbire zdravila, njegovega odmerjanja in pogostnosti ali prisotnosti bakterij, ki vztrajajo v kanalih, acinusih ali kalcifikatih in so prekrite z zaščitno zunajcelično membrano.
Bolečina in dražilni simptomi so indikacije za predpisovanje NPS, ki se uporabljajo tako v kompleksni terapiji kot tudi kot samostojni zaviralec alfa, če je antibakterijsko zdravljenje neučinkovito (odmerek diklofenaka 50-100 mg / dan).
Nekatere študije dokazujejo učinkovitost zeliščne medicine, vendar ta podatek ni bil potrjen z večcentričnimi s placebom nadzorovanimi študijami.
Če klinični simptomi bolezni (bolečina, disurija) po uporabi antibiotikov, zaviralcev adrenergičnih receptorjev alfa in nesteroidnih protivnetnih zdravil vztrajajo, mora biti nadaljnje zdravljenje usmerjeno bodisi v lajšanje bolečine bodisi v odpravo težav z uriniranjem bodisi v odpravo obeh zgoraj navedenih simptomov.
Pri bolečinah imajo triciklični antidepresivi analgetični učinek zaradi blokiranja histaminskih receptorjev H1 in delovanja antiholinesteraze. Najpogosteje predpisani zdravili sta amitriptilin in imipramin. Vendar jih je treba jemati previdno. Neželeni učinki - zaspanost, suha usta. V izjemno redkih primerih lahko za lajšanje bolečin uporabimo narkotične analgetike (tramadol in druga zdravila).
Če v klinični sliki bolezni prevladuje disurija, je treba pred začetkom zdravljenja z zdravili opraviti ultrazvok (UFM) in, če je mogoče, video urodinamsko študijo. Nadaljnje zdravljenje je predpisano glede na dobljene rezultate. V primeru povečane občutljivosti (hiperaktivnosti) vratu mehurja se zdravljenje izvaja kot intersticijski cistitis, predpisujejo amitriptilin, antihistaminike in vkapanje antiseptičnih raztopin v mehur. Pri hiperrefleksiji detruzorja so predpisana antiholinesterazna zdravila. Za hipertoničnost zunanjega sfinktra mehurja so predpisani benzodiazepini, in če je zdravljenje z zdravili neučinkovito, fizioterapija (lajšanje spazma), nevromodulacija (na primer sakralna stimulacija).
Na podlagi nevromuskularne teorije etiopatogeneze kroničnega abakterijskega prostatitisa je mogoče predpisati antispazmodike in mišične relaksante.
V zadnjih letih se na podlagi teorije o sodelovanju citokinov pri razvoju kroničnega vnetnega procesa odkriva možnost uporabe zaviralcev citokinov, kot so monoklonska protitelesa proti faktorju tumorske nekroze, zaviralci levkotriena (spadajo v nov razred nesteroidnih protivnetnih zdravil) in zaviralci faktorja tumorske nekroze, se obravnava pri kroničnem prostatitisu.
Zdravljenje kroničnega prostatitisa brez zdravil
Trenutno je velik pomen pripisan lokalni uporabi fizikalnih metod, ki omogočajo, da ne presežemo povprečnega terapevtskega odmerka antibakterijskih zdravil zaradi stimulacije mikrocirkulacije in posledično povečanega kopičenja zdravil v prostati.
Najučinkovitejše fizikalne metode za zdravljenje kroničnega prostatitisa:
- transrektalna mikrovalovna hipertermija;
- fizioterapija (laserska terapija, blatna terapija, fono- in elektroforeza).
Odvisno od narave sprememb v tkivu prostate, prisotnosti ali odsotnosti kongestivnih in proliferativnih sprememb ter sočasnega adenoma prostate se uporabljajo različni temperaturni režimi mikrovalovne hipertermije. Pri temperaturi 39-40 "Glavni učinki elektromagnetnega sevanja mikrovalovnega območja so poleg naštetega antikongestivni in bakteriostatski učinki ter aktivacija celičnega imunskega sistema. Pri temperaturi 40-45 °C , prevladujejo sklerozni in nevroanalgetični učinki, analgetični učinek pa je posledica inhibicije senzoričnih živčnih končičev.
Nizkoenergijska magnetna laserska terapija ima učinek na prostato, ki je blizu mikrovalovni hipertermiji pri 39-40 °C, tj. stimulira mikrocirkulacijo, deluje antikogestivno, pospešuje kopičenje zdravil v tkivu prostate in aktivacijo celičnega imunskega sistema. Poleg tega ima laserska terapija biostimulacijski učinek. Ta metoda je najbolj učinkovita, kadar prevladujejo kongestivno-infiltrativne spremembe v organih reproduktivnega sistema, zato se uporablja za zdravljenje akutnega in kroničnega prostatovezikulitisa in epididimoorhitisa. V odsotnosti kontraindikacij (kamni v prostati, adenom) masaža prostate ni izgubila svoje terapevtske vrednosti. Pri zdravljenju kroničnega prostatitisa se uspešno uporablja zdraviliško zdravljenje in racionalna psihoterapija.
Kirurško zdravljenje kroničnega prostatitisa
Kljub razširjenosti in znanim težavam pri diagnosticiranju in zdravljenju kronični prostatitis ne velja za življenjsko nevarno bolezen. To dokazujejo primeri dolgotrajnega in pogosto neučinkovitega zdravljenja, ki proces zdravljenja spremeni v čisto komercialno podjetje z minimalnim tveganjem za bolnikovo življenje. Veliko resnejšo nevarnost predstavljajo njeni zapleti, ki ne samo motijo proces uriniranja in negativno vplivajo na reproduktivno funkcijo moških, ampak vodijo tudi do resnih anatomskih in funkcionalnih sprememb v mehurju - skleroze prostate in vratu mehurja.
Na žalost se ti zapleti pogosto pojavijo pri mladih in srednjih letih. Zato postaja vse bolj pomembna uporaba transuretralne elektrokirurgije (kot minimalno invazivne operacije). V primeru hudega organskega BOO, ki ga povzroča skleroza vratu mehurja in skleroza prostate, naredimo transuretralno incizijo na 5, 7 in 12 uri klasične številčnice ali ekonomično električno resekcijo prostate. V primerih, ko je rezultat kroničnega prostatitisa skleroza prostate s hudimi simptomi, ki niso primerni za konzervativno zdravljenje. opravi najbolj radikalno transuretralno elektroresekcijo prostate. Transuretralno elektroresekcijo prostate lahko uporabimo tudi pri običajnem kalkuloznem prostatitisu. Kalcifikacije. lokalizirani v osrednjih in prehodnih conah, motijo trofizem tkiv in povečujejo zastoje v izoliranih skupinah acinov, kar vodi do razvoja bolečine, ki jo je težko zdraviti konzervativno. V takih primerih je treba izvajati električno resekcijo, dokler kalcifikacije niso čim bolj popolnoma odstranjene. V nekaterih klinikah za spremljanje resekcije kalcinacij pri takih bolnikih uporabljajo TRUS.
Druga indikacija za endoskopsko operacijo je skleroza semenskega tuberkula, ki jo spremlja okluzija ejakulacijskega in izločevalnega kanala prostate.
Če med transuretralno intervencijo ugotovimo poslabšanje kroničnega vnetnega procesa (gnojni ali serozno-gnojni izcedek iz sinusov prostate), je treba operacijo zaključiti z odstranitvijo celotne preostale žleze. Prostato odstranimo z elektroresekcijo, sledi natančna koagulacija krvavečih žil s kroglično elektrodo in namestitev troakarne cistostome za zmanjšanje intravezikalnega tlaka in preprečitev resorpcije okuženega urina v prostatične kanale.